Sa, 18.08.2018
Kopfleiste
Logos
Menü
ANMELDEBOGEN
Vor Ihrem ersten Besuch bitten wir Sie den folgenden Fragebogen auszufüllen.
Nachname:
Vorname:
Geburtsdatum:
   
Ausgeübter Beruf
Telefon-Nr.
Größe cm
Gewicht kg
   
Leiden Sie an Allergien?
Wenn ja, welche
   
Haben Sie chronische Krankheiten?
Wenn ja, wo
   
Wurden Sie schon einmal operiert?
Wenn ja, wann und woran
   
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
Wenn ja, welche
   
Nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
Wenn ja, welche
   
Sind Sie Diabetiker?
 
   
Haben Sie einen Herzschrittmacher?