Di, 16.10.2018
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FRAGEBOGEN REISEMEDIZIN
Vor Ihrem ersten Besuch zur Reiseimpfung bitten wir Sie den folgenden Fragebogen auszufüllen.
Vorname
Nachname
Geburtsdatum
Geschlecht
Liegt eine Schwangerschaft vor
   
Reiseziel
Reisebeginn
Reisedauer
Reiseart
Unterkunft
Besondere Aktivitäten (z.B. Trekking, Tauchen)
   
Leiden Sie an Allergien
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente
Haben Sie chronische Krankheiten
Besondere Risiken (z.B. Herzschrittmacher, Insulintherapie)
   
Letzte Impfung gegen am
Tetanus
Diphterie
Polio
Masern/Mumps/Röteln
Hepatitis B
Hepatitis A
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